الملخص
تشير الدلائل إلى أن التجارب المجهدة قد تؤثر على مرض السكري ، من حيث بدايته وتفاقمه. في هذه المقالة ، يستعرض المؤلفون بعض هذه الأدلة وينظرون في الطرق التي قد يؤثر بها الضغط العصبي على مرض السكري ، سواء من خلال الآليات الفسيولوجية أو من خلال السلوك. كما أنهم يناقشون الآثار المترتبة على ذلك بالنسبة للممارسة السريرية والرعاية.
في السنوات الأخيرة ، أصبحت تعقيدات العلاقة بين الضغط العصبي ومرض السكري معروفة جيدًا ولكنها لم تخضع للبحث الجيد. اقترحت بعض الدراسات أن التجارب المجهدة قد تؤثر على بداية و / أو التحكم في التمثيل الغذائي لمرض السكري ، لكن النتائج غالبًا ما تكون غير حاسمة. في هذه المقالة ، نراجع بعضًا من هذا البحث قبل الانتقال إلى النظر في كيفية تأثير الضغط العصبي على السيطرة على مرض السكري والآليات الفسيولوجية التي قد يحدث من خلالها. أخيرًا ، نناقش الآثار المترتبة على الممارسة السريرية والرعاية. قبل المضي قدمًا ، يجب توضيح معنى مصطلح الضغط العصبي لأنه يمكن استخدامه بطرق مختلفة. يمكن اعتبار الضغط العصبي على أنه أ ) استجابة فسيولوجية لمحفز خارجي ، أو ب) استجابة نفسية للمحفزات الخارجية ، أو ج ) الأحداث المجهدة نفسها ، والتي يمكن أن تكون سلبية أو إيجابية أو كليهما. في هذه المقالة ، نتناول جميع الجوانب الثلاثة للتوتر: الأحداث أو التجارب المجهدة (يشار إليها أحيانًا باسم الضغوطات) والاستجابات الفسيولوجية والنفسية / السلوكية لها.
دور الضغط العصبي في ظهور مرض السكري
التجارب المجهدة قد تورطت في ظهور مرض السكري لدى الأفراد المعرضين بالفعل للإصابة بالمرض. في وقت مبكر من بداية القرن السابع عشر ، ارتبط ظهور مرض السكري بـ “الحزن المطول” من قبل طبيب إنجليزي. 1
منذ ذلك الحين ، حدد عدد من الدراسات البحثية الضغوطات مثل الخسائر الأسرية والضغط العصبي في مكان العمل كعوامل تؤدي إلى ظهور مرض السكري ، من النوع 1 والنوع 2. على سبيل المثال ، Thernlund et al. اقترح رقم 2 أن التجارب السلبية المجهدة في أول عامين من العمر قد تزيد من خطر الإصابة بالنوع الأول من داء السكري لدى الأطفال. كما تورطت عوامل أخرى ، مثل الفوضى الأسرية العالية والمشاكل السلوكية. دعمت أبحاث أخرى أيضًا الفرضية القائلة بأن التجارب المجهدة يمكن أن تؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بمرض السكري من النوع 1 أو النوع 2. 3 – 5
في مسح كبير قائم على السكان حول عدم تحمل الجلوكوز ، Mooy et al. أظهر 6 ارتباطًا بين التجارب المجهدة وتشخيص مرض السكري من النوع 2. على الرغم من أن هذه كانت دراسة مقطعية ، فقد قام المؤلفون بالتحقيق في مستويات التوتر لدى الأشخاص المصابين بداء السكري الذين لم يتم اكتشافهم سابقًا من أجل استبعاد احتمال أن المرض نفسه قد أثر على تقارير التجارب المجهدة. كما أخذوا عوامل أخرى في الاعتبار ، مثل استهلاك الكحول ومستوى النشاط البدني والتعليم.
حاول Bjorntop 7 شرح الروابط الفسيولوجية بين التجارب المجهدة وظهور مرض السكري. يجادل بأن رد الفعل النفسي على ضغوط الانهزامية أو العجز يؤدي إلى تنشيط محور ما تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية (HPA) ، مما يؤدي بدوره إلى تشوهات الغدد الصماء المختلفة ، مثل ارتفاع مستويات الكورتيزول وانخفاض مستويات الستيرويد الجنسي ، مما يؤدي إلى استعداء الإجراءات. من الأنسولين. في الوقت نفسه ، لوحظ زيادة في السمنة الحشوية (زيادة الحجم) ، والتي تلعب دورًا مهمًا في مرض السكري من خلال المساهمة في مقاومة الأنسولين. 8 زيادة السمنة الحشوية يمكن قياسها بنسبة الخصر إلى الورك. في Mooy et al. دراسة مرض السكري من النوع 2 ، 6 لم يكن هناك سوى ارتباط ضعيف بين التجارب المجهدة ونسبة الخصر إلى الورك ، مما يشير إلى أن عوامل أخرى ، غير معروفة حتى الآن ، قد تلعب دورًا وسيطًا.
عندما تكون التجارب المجهدة متورطة في ظهور مرض السكري من النوع الأول ، حاول الباحثون في كثير من الأحيان شرح ذلك من حيث تأثيرات الضغط العصبي على جهاز المناعة الذاتية. 2 بوتازو وآخرون 9 افترض أن العوامل البيئية (مثل الفيروسات أو العوامل السامة) تؤدي إلى تدمير المناعة الذاتية لخلايا بيتا في الأفراد المهيئين وراثيًا.
ومع ذلك ، لم تظهر جميع الدراسات وجود صلة بين التجارب المجهدة وتطور مرض السكري. في مراجعة حديثة ، جادل Cosgrove 10 بأن العديد من الدراسات التي أثبتت وجود صلة بين الأحداث المجهدة ومرض السكري من النوع 1 كانت صغيرة الحجم وتفتقر إلى مجموعات المراقبة المناسبة. استشهد كوسجروف بدراسة سويدية واحدة كبيرة 11مما يشير إلى عدم وجود علاقة بين الأحداث المسببة للضغط وظهور مرض السكري من النوع الأول. ومع ذلك ، تضمنت هذه الدراسة نطاقًا عمريًا واسعًا (15-34 عامًا) للأشخاص الذين تم تشخيصهم حديثًا. غالبًا ما توجد اختلافات كبيرة جدًا في نوع وشدة التغيرات الحياتية في الأعمار المختلفة ضمن هذا النطاق ، والتغيرات في الدعم الاجتماعي (المعروف أنها عازلة للتوتر) متكررة خلال هذه السنوات ، خاصة في سنوات المراهقة. قد يكون هذا قد أخفى أي ارتباط بين التجارب المجهدة وتطور مرض السكري.
نظرًا لاستراتيجيات القياس العديدة ومجموعات الدراسة المختلفة التي تم فحصها على مر السنين ، يصعب الوصول إلى استنتاجات محددة. أظهرت الدراسات المتعمقة الأصغر عادةً وجود صلة بين الضغط العصبي ومرض السكري ، في حين أن الدراسات الأكبر التي تستخدم قوائم مراجعة التقارير الذاتية لقياس حدوث التجارب المجهدة قد فشلت أحيانًا في دعم هذا الارتباط. أكثر حسمًا هو الدليل المتعلق بالعلاقة بين التجارب المجهدة والسيطرة الأيضية لدى أولئك الذين تم تشخيص إصابتهم بالفعل بمرض السكري ، وهذا البحث هو ما ننتقل إليه الآن.
السيطرة على الضغط العصبي والسكري
في السنوات الأخيرة ، حول بعض الباحثين انتباههم إلى احتمالات التجارب المجهدة التي تؤثر على السيطرة على مرض السكري. 12 – 15 هذا التأثير المحتمل مهم، ليس فقط بالنسبة للآثار في كثير من الأحيان المنهكة ضعف السيطرة على مستوى السكر في الدم يمكن أن يكون على الحياة اليومية، ولكن أيضا بسبب ارتباط المعروف بين ارتفاع مستويات السكر في الدم بشكل مزمن وتطوير مضاعفات مرض السكري. 16
إنه مجال معقد من البحث ، وقد تم إجراء الكثير منه على الأطفال والمراهقين ، مع عدد أقل من الدراسات على البالغين أو المصابين بداء السكري من النوع 2 ، وباستخدام عدد من أدوات القياس المختلفة. تم تسجيل التجارب المجهدة باستخدام أي شيء من قوائم المراجعة البسيطة إلى استبيانات التقرير الذاتي الأطول ، إلى تقنيات المقابلات المتعمقة. لم تحدد معظم الدراسات في هذا المجال نوع أو شدة الضغط العصبي الذي قد يؤثر على التغييرات في التحكم في نسبة السكر في الدم ، كما أنها لم تكن قادرة على معالجة دور العوامل الأخرى بشكل كامل في التوسط في تأثير الضغط العصبي على التحكم في نسبة السكر في الدم. علاوة على ذلك ، من الصعب تحديد العلاقة الزمنية بين التوتر والصحة ، لأسباب ليس أقلها أن سوء الصحة يؤدي غالبًا إلى تجارب سلبية.
تم إجراء عدد من الدراسات المعملية لإثبات آثار المواقف العصيبة المحددة (على سبيل المثال ، حل المشكلات الحسابية ، والمقابلات غير السارة) على مستويات السكر في الدم. أظهرت العديد من هذه الدراسات أن هذه الأنواع من الضغوطات يمكن أن تزعزع استقرار مستويات الجلوكوز في الدم ، على الأقل لساعات في المرة الواحدة. 17 ومع ذلك ، فإن النقد الرئيسي لهذا النهج هو أنه لا يعكس العالم الحقيقي الذي يعيش فيه الأفراد المصابون بالسكري.
ركزت دراسات أخرى على هذا العالم الحقيقي وحاولت قياس الضغط العصبي الطبيعي. 18 – 21 هذه الدراسات في وقت لاحق لا تخلو من المشاكل ولكن، مثل، والاحتمالات لا تعد ولا تحصى لقياس و / أو المراقبة، الأمر الذي يجعل المقارنات عبر دراسة صعوبة. قد يتخذ الضغط العصبي شكل متاعب يومية ، وقد تكون الأحداث الرئيسية في الحياة (وفاة قريب قريب ، وفقدان وظيفة) هي طبقة إضافية من التعقيد ، إلى جانب الصعوبات المزمنة طويلة الأجل (على سبيل المثال ، توفير رعاية طويلة الأجل لقريب أو بطالة طويلة الأجل).
في محاولة للتغلب على بعض القيود المنهجية السابقة ، تم تصميم تحقيق مستقبلي متعمق في العلاقة بين التجارب المجهدة والتغيرات في التحكم في نسبة السكر في الدم بمرور الوقت. 21 وأجريت مقابلات مع الأفراد الذين يعانون من مرض السكري من النوع 1 باستخدام جدول مقابلة راء الخبر ومن ثم متابعة ربع سنوية لمدة عام مع تدابير السيطرة على مرض السكري (الهيموغلوبين A 1C[A1C]). على عكس الدراسات السابقة ، سُئل المشاركون عن كل من الضغوطات السلبية والإيجابية في حياتهم. أظهرت النتائج أن أولئك الذين تدهورت السيطرة على نسبة السكر في الدم بمرور الوقت كانوا أكثر عرضة للإبلاغ عن إجهاد سلبي ، في حين أن أولئك الذين تحسنت سيطرتهم خلال فترة المتابعة أبلغوا عن إجهاد إيجابي. تضمنت الضغوطات السلبية النزاعات الشخصية ، وموت العلاقات الوثيقة ، والسلوك المضطرب لشخص قريب ، في حين أن الضغوط الإيجابية كانت أحداثًا مثل الارتباط بالزواج ، أو ولادة طفل ، أو التغيير المنشود في التوظيف ( الشكل 1 ).
دراسات مثل تلك المذكورة أعلاه لها حدودها. على سبيل المثال ، لا يرى جميع الأفراد الضغوطات بنفس الطريقة ؛ ما هو ضغوط سلبية في حياة شخص ما قد يكون في الواقع عاملًا إيجابيًا في حياة شخص آخر ، لذا فإن السياق الذي يحدث فيه التوتر مهم أيضًا. يتفاعل بعض الأشخاص مع الأحداث المجهدة بطريقة تجعلهم ضعفاء نفسياً ، على سبيل المثال ، قد يعانون من مشاعر اليأس أو القلق ، لا سيما في سياق العزلة الاجتماعية أو الفقر. قد يستجيب الآخرون للتوتر بعبارات إيجابية أو “كتحدي” ، أو قد يشعرون بقدرة أفضل على التعامل مع التوتر لأن لديهم العديد من الدعم الاجتماعي أو دعم الأسرة المحبة. من الأسهل تصنيف الضغوطات الرئيسية إلى الضغوط الإيجابية والسلبية ؛ يكون الأمر أكثر صعوبة بالنسبة للإجهاد الطفيف أو “المتاعب”. الصعوبات المزمنة طويلة الأمد مهمة أيضًا ، ولكنها قد تتغير في المستوى المدرك للشدة أو السلبية بمرور الوقت.
أشارت النتائج المستخلصة من دراسة سميث 22 حول تجارب النساء مع الضغط العصبي المرتبط بالسكري إلى أن مجموعة متنوعة من العوامل كانت مهمة ، بما في ذلك العلاقات مع أشخاص آخرين (بما في ذلك متخصصو الرعاية الصحية) ، والتفاعل بين مرض السكري والحياة اليومية والعمل ، والخوف من المستقبل . تم النظر إلى الضغوطات والمتاعب الطفيفة على أنها جزء لا يتجزأ من التعايش مع مرض السكري في هذه الدراسة وكانت مرتبطة بالعمل والحياة الأسرية ، والتي غالبًا ما كانت لها الأولوية على إدارة مرض السكري.
شكل 1.
العلاقة بين الضغط العصبي والتحكم في نسبة السكر في الدم. من المرجع. 21 .
من الواضح أن تأثير التجارب المجهدة على مرض السكري متنوع وقد يعتمد على عوامل نفسية اجتماعية أخرى. أحدها هو الدعم الاجتماعي ، وقد أظهرت الأبحاث أن هذا قد يوفر تأثيرًا مؤقتًا في أوقات التوتر. 13 الدعم النفسي مهم أيضًا. في تحليل تلوي حديث لتجارب معشاة ذات شواهد ، قام إسماعيل وآخرون. خلص 23 إلى أن الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 2 الذين تلقوا تثقيفًا سلوكيًا بشأن مرض السكري أو تدخلات نفسية من المرجح أن يظهروا تحسنًا في كل من التحكم في نسبة السكر في الدم والاضطراب النفسي.
يُعتقد أن العلاقة بين التجارب المجهدة والسيطرة الأيضية تختلف اختلافًا كبيرًا بين الأفراد من حيث قوة العلاقة واتجاهها ، 24 وهذه الاختلافات لها آثار خطيرة على تصميم التدخلات الفعالة لتقليل تأثير الضغوطات. لا تزال الطريقة الدقيقة التي تؤثر بها الضغوطات على التحكم في نسبة السكر في الدم مثيرة للجدل ، وقد يكون هناك مسارات فسيولوجية وسلوكية بين عوامل الضغط العصبي والحالة الصحية. الآليات التي من خلالها قد يستغرق مكان قد تكون مباشرة (من خلال التأثيرات الفسيولوجية على النظام الهرموني) 25 أو غير مباشرة (من خلال إحداث تغييرات في ممارسات الرعاية الصحية في أوقات الشدة). 18 ، 26 ننتقل الآن إلى هذه المسارات.
سلوك
تتنوع الآليات السلوكية التي قد تؤثر التجارب المجهدة من خلالها على السيطرة على مرض السكري ، وغالبًا ما تكون معقدة. هناك ، بالطبع ، العديد من أنواع الضغط العصبي المختلفة ، وهناك ضغوطات قصيرة المدى وطويلة المدى ، وقد يستجيب الناس لها بشكل مختلف تمامًا. تنطبق صعوبات القياس مثل تلك المذكورة أعلاه أيضًا على قياس السلوك. في الوقت نفسه ، ستؤثر الاختلافات في الموارد مثل الدعم الاجتماعي والقدرة على التأقلم والمتغيرات النفسية والاجتماعية الأخرى على كل من الاستجابة والسلوك الناتج عن التجارب المجهدة.
ردود الفعل تجاه الضغوط الخارجية ، على سبيل المثال ، مشاعر القلق أو الاكتئاب ، قد تؤدي إلى صعوبات في الرعاية الذاتية تتجلى من خلال نشاط بدني أقل ، أو نظام غذائي فقير ، أو صعوبات في تناول الأدوية. 27 ، 28 قد تؤدي تجارب الضغط العصبي إلى سلوكيات أخرى غير صحية ، مثل التدخين ، والتي ترتبط بدورها بضعف التحكم في نسبة الجلوكوز في الدم ولكنها أيضًا تؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بمضاعفات مرض السكري. 29 أشارت البيانات المأخوذة من دراسة سميث رقم 22 إلى مجموعة من السلوكيات الموصوفة على أنها تحدث استجابة للإجهاد. تراوحت هذه السلوكيات من أنماط الحياة غير الصحية المرتبطة باستهلاك الكحول والتبغ إلى زيادة النشاط البدني والاسترخاء ، مثل المشي واليوجا والسباحة والتأمل والعلاج بالتنويم المغناطيسي.
تم التحقيق في نوع معين من التوتر في دراسة سويدية. Agardh et al. أظهر 30 أن ضغوط العمل ، كما يتضح من نطاق اتخاذ القرار المنخفض (أو فرص أقل لاتخاذ القرار) ، إلى جانب الإحساس المنخفض بالتماسك ، يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بالنوع 2 من مرض السكري. يُعتقد أن الإحساس المنخفض بالتماسك يؤثر سلبًا على قدرة الناس على التعامل مع الضغوطات 31 وأيضًا أنه مرتبط بأنماط نمط الحياة غير الصحية التي يمكن أن تؤدي إلى اعتلال الصحة.
يدعم البحث أيضًا الارتباط السلوكي. Peyrot et al. وجد 32 أن الضغط العصبي والتأقلم يؤثران على التحكم في نسبة السكر في الدم من خلال التدخل في ممارسات الرعاية الذاتية. تبين أيضًا أن سلوك التأقلم يؤثر على التحكم في نسبة السكر في الدم في دراسة النوع الأول والنوع الثاني من مرض السكري التي استخدمت تقنيات إحصائية متطورة لإثبات “شبكة” من المتغيرات المترابطة فيما يتعلق بتحقيق أهداف العلاج. 33على سبيل المثال ، ارتبط سلوك التأقلم النشط بزيادة الكفاءة الذاتية وزيادة الرضا عن العلاقات بين الطبيب والمريض. اقترح الباحثون أن النتائج التي توصلوا إليها لها آثار سريرية على رعاية مرضى السكري لأن سلوك التأقلم (عامل رئيسي في تحليلهم) كان مرتبطًا بالرعاية الذاتية ولكن يمكن أيضًا أن يتأثر بأخصائيي الرعاية الصحية المشاركين في هذه الرعاية. ومع ذلك ، تم تنفيذ القليل من العمل لمحاولة تنفيذ نتائج بحث المواجهة في الممارسة السريرية. تتضمن التغييرات في الممارسة السريرية عادةً تدخلات سلوكية (موجهة نحو المهام) بدلاً من التدخلات المعرفية أو تضمنت فقط التأقلم بشكل ضمني وليس صريحًا. 34
قد تؤثر الضائقة المرتبطة بالسكري أيضًا على سلوك الرعاية الذاتية ، 35 ، 36 كما هو موضح عندما تم تطوير مقياس مجالات المشكلات في مرض السكري (PAID). 35 يغطي المقياس المشاعر السلبية المتعلقة بالتعايش مع مرض السكري ، على سبيل المثال ، “الشعور بالوحدة مع مرض السكري” و “القلق بشأن المستقبل واحتمال حدوث مضاعفات خطيرة”. على الرغم من أنه غالبًا ما يرتبط بالاكتئاب ، فقد وجد أن الضائقة المرتبطة بالسكري 36 ، 37 تنبئ بسلوك الرعاية الذاتية لمرض السكري بالإضافة إلى التحكم في نسبة الجلوكوز في الدم. 36 ، 38
يمكن أن يحدث الاكتئاب والاضطراب المرتبط بالسكري معًا ويمكن أن يكون لهما آثار خطيرة على إدارة مرض السكري ، لأن المصابين قد يشعرون بأنهم غير قادرين أو غير محفزين للقيام بسلوكيات الرعاية الذاتية مثل اختبار الجلوكوز في الدم أو الأكل الصحي. حددت مجموعة مختلفة من الباحثين في الولايات المتحدة كلاً من الضغط العصبي المرتبط بالسكري والضغوط الأخرى على أنها مهمة في التنبؤ بسلوك الرعاية الذاتية. 27 إذا أفاد المشاركون في الدراسة بأن “حياتي خارجة عن السيطرة بسبب مرض السكري” أو “لدي مشاكل أخرى أكثر خطورة من مرض السكري” ، فإنهم أقل عرضة للإبلاغ عن الاهتمام بالنظام الغذائي أو ممارسة الرياضة كجزء من الرعاية الذاتية لمرض السكري.
باختصار ، تشير الدراسات بقوة إلى أن التجارب المسببة للضغط النفسي لها تأثير على سلوك الرعاية الذاتية لمرضى السكري ؛ ومع ذلك ، هناك العديد من العوامل المختلفة التي قد تتوسط هذه العلاقة. قبل الانتقال إلى الآثار المترتبة على الممارسة السريرية ، فإننا نأخذ في الاعتبار الآليات الفسيولوجية الكامنة وراء الضغط العصبي وتأثيره على مرض السكري.
الآليات الفسيولوجية وراء التجارب المجهدة
قد يتم الحكم على أي حدث مرهق من قبل الناس بطرق مختلفة ، بناءً على عوامل مثل الخبرة السابقة والعوامل النفسية والتأثيرات الاجتماعية. قد ينظر شخص آخر إلى الحدث الذي يعتبره فرد ما على أنه تهديد بشكل خاص على أنه غير ضار تمامًا. ومع ذلك ، عندما يُنظر إلى موقف ما على أنه تهديد ، أي أنه يُنظر إليه على أنه ينطوي على إمكانية التسبب في ضرر للفرد ، يتم استنباط نمط معين من الاستجابات الفسيولوجية ، والمعروفة باسم الاستجابة للضغط أو استجابة “القتال / الهروب”. لقد تطور هذا النمط من الاستجابات كنتيجة للتطور البشري ويهدف إلى تهيئة الفرد للعمل ، بحيث يمكن التعامل مع الموقف إما بالقتال أو الفرار من التهديد.39 ، 40
يهتم الجهاز العصبي اللاإرادي بتنظيم العضلات الملساء وعضلة القلب والغدد وينظم الوظائف التي لا يوجد فيها تحكم واعي ، مثل وظيفة القلب والأوعية الدموية ، والهضم ، والتمثيل الغذائي. يتكون من فرعين متميزين: الجهاز العصبي السمبتاوي والجهاز العصبي الودي ، وهذا الأخير هو الأكثر انتشارًا في أوقات الضغط العصبي . يشارك الجهاز السمبثاوي في تحضير الجسم للعمل. فهو يزيد من إمدادات الأكسجين والمغذيات للعضلات عن طريق زيادة تدفق الدم إلى عضلات الهيكل العظمي وتحرير الجلوكوز والدهون من مخازنه. كما أنه يهيئ الجهاز المناعي للتعامل مع الإصابة المحتملة.
فيما يتعلق بتأثيرات الضغط على نظام الغدد الصم العصبية ، فإن محور HPA له أهمية كبيرة. 39 عند مواجهة تهديد أو ضغوط ، يفرز الوطاء عامل إطلاق الكورتيكوتروبين ، مما يؤدي إلى إطلاق قشر الكظر. وهذا بدوره ينتقل إلى قشرة الغدة الكظرية ، حيث يؤدي إلى إفراز هرمونات القشرانيات السكرية ، وخاصة الكورتيزول.
يمارس الكورتيزول تأثيرًا كبيرًا على وظائف الجسم ، سواء عندما يكون الجسم في حالة راحة أو أثناء الضغط العصبي . في الظروف العادية ، يتم إفرازه وفقًا لإيقاع يومي (يومي) ، وتكون مستويات الكورتيزول أعلى في الصباح وأدنى مستوى في المساء. ومع ذلك ، فإن التعرض للإجهاد يحفز محور HPA على إطلاق كميات إضافية من الكورتيزول للحفاظ على التوازن وتقليل آثار الضغط العصبي . يؤثر الكورتيزول على مجموعة واسعة من العمليات ، بما في ذلك تكسير الكربوهيدرات والدهون والبروتينات لتزويد الجسم بالطاقة. كما أن له تأثيرًا على نمو العظام والخلايا وقد يعدل توازن الملح والماء. للكورتيزول تأثير مثبط للمناعة وبالتالي يلعب دورًا في تنظيم عمليات المناعة والالتهابات.
لقد أصبح الآن راسخًا أن الجهاز العصبي المركزي يتواصل مع جهاز المناعة ويؤثر عليه ؛ يمكن أن تغير آفات الدماغ مجموعة متنوعة من التدابير المناعية ، وقد ثبت أن كلا من الجهاز العصبي اللاإرادي ونظام الغدد الصم العصبية يؤثران على حالة الجهاز المناعي. 41 لأن كلا من الغدد الصم العصبية والجهاز اللاإرادي يتأثران بالعوامل النفسية والاجتماعية ، يترتب على ذلك أن الجهاز المناعي يتأثر أيضًا بمثل هذه العوامل ، على الرغم من أن الطبيعة الدقيقة لهذه التفاعلات المعقدة لا تزال بحاجة إلى تحديد.
على الرغم من أنه لا يزال هناك الكثير من المعلومات غير المعروفة عن تأثيرات الضغط العصبي الحاد على جهاز المناعة ، كما أن الدراسات كانت محدودة في عدد المعلمات المناعية التي تمت دراستها ، كشفت مراجعة 42 أن الضغط العصبي يؤثر على كل من أعداد الخلايا المنتشرة ووظيفة الخلايا المناعية. تُعرف الخلايا المولدة للدفاع المناعي عمومًا باسم خلايا الدم البيضاء وتتكون من عدة مجموعات فرعية بما في ذلك الخلايا الليمفاوية (الخلايا β والخلايا التائية والخلايا القاتلة الطبيعية) ، والتي حظيت باهتمام كبير في أبحاث الضغط العصبي . 41
على الرغم من استمرار البحث في تأثيرات الضغط العصبي ، يبدو من الواضح أن هناك مجموعة من الاستجابات للتجارب المجهدة ، الفسيولوجية والسلوكية / العاطفية. يركز القسم الأخير من هذه المقالة على الآثار المترتبة على أبحاث الضغط العصبي للممارسة في رعاية مرضى السكري.
الآثار المترتبة على الممارسة: إدارة الضغط العصبي
بالإضافة إلى التأثير الفسيولوجي للتوتر على نسبة السكر في الدم ، أظهرت الأبحاث أن الضغط العصبي يتداخل مع القدرة على التحكم الذاتي في مرض السكري. من الصعب القيام بمهام الرعاية الذاتية اليومية ، مثل مراقبة الجلوكوز بشكل متكرر ، واتباع خطة الوجبات ، والتحضير أو تذكر تناول الأنسولين أو الأدوية الفموية بشكل صحيح في الوقت المناسب ، في أوقات التوتر. علاوة على ذلك ، قد تصبح مهام الإدارة الذاتية لمرض السكري مصدرًا للتوتر. تعلم كيفية منع الاستجابات السلبية للتوتر والتحكم فيها مفيد ، خاصة إذا كانت الأسباب دائمة نسبيًا. على سبيل المثال ، إذا كان طهي العشاء ، واستحمام الأطفال ، والغسيل تشكل أمسية مرهقة نموذجية ، فإن هذا التوتر هو جزء دائم نسبيًا من الحياة لعدة سنوات ويجب التعامل معه وفقًا لذلك.
تقييم مستويات الضغط العصبي في الممارسة العملية هو منطقة متخلفة نسبيا. يتمثل أحد الأساليب في تحديد أحداث الحياة التي حدثت خلال العام السابق والتي عادة ما تكون بمثابة عوامل ضغوط. باستخدام مقياس مثل استبيان تغيرات الحياة الأخيرة 43 أو مقياس تقييم التعديل الاجتماعي المعدل ، يحدد 44 فردًا الأحداث التي حدثت في حياتهم من قائمة تتضمن المواليد والوفيات والزواج والتقاعد والقضايا الاجتماعية والمخاوف المالية والعمل- الضغط العصبي المرتبط ، وما إلى ذلك. توفر التصنيفات المرجحة الأساس للنتيجة الإجمالية التي يمكن مقارنتها بالمعايير. ومع ذلك ، فإن هذه المقاييس طويلة نوعًا ما وتستغرق بعض الوقت لإكمالها ، وهو ما قد لا يكون مناسبًا دائمًا في بيئة التدريب.
بولونسكي 45 يصف تمرينًا خاصًا بمرض السكري لمساعدة مرضى السكري على تطوير فهم للعلاقة بين الضغط العصبي ومستويات السكر في الدم. في هذا التمرين ، يصنف الأفراد إجهادهم الملحوظ كل مساء على مقياس 0-10 ليكرت ويسجلون مستويات الجلوكوز لديهم قبل الإفطار والعشاء وعند النوم. بعد ذلك يبحث الفرد عن أنماط مستوى الجلوكوز في الدم للأيام التي يكون فيها الضغط العصبي الملحوظ مرتفعًا ومتوسطًا ومنخفضًا. الفرضية الكامنة وراء هذا التمرين هي أن الأفراد الذين تكون مستويات الجلوكوز في الدم لديهم حساسة للتوتر قد يكونون أكثر حساسية لاستراتيجيات إدارة الضغط العصبي . على الرغم من عدم توفر بيانات التحقق من الصحة ، فقد يجد الأفراد هذا النهج مفيدًا في فهم وإدارة قراءات الجلوكوز الشاذة المرتبطة الضغط العصبي . أخيرًا ، أدوات الاستطلاعات ، مثل العناصر الفردية على مقياس PAID التي تقيس الضائقة المرتبطة بالسكري ، قد تعكس أيضًا الضغط العصبي المتراكم الناتج عن التعايش مع مرض السكري. ترتبط درجات PAID بمستويات A1C.35 ، 36 ، 38
يجب أن يهتم الأطباء بالتفريق بين الاستجابة للتوتر والاكتئاب والقلق. الاكتئاب أكثر شيوعًا في مرض السكري منه لدى عامة الناس. 46 ، 47 على الرغم من نقص التشخيص والمعالجة على حد سواء ، فإن الاكتئاب 48 ، 49 يستجيب لكل من الأدوية والعلاج النفسي. أدوات مثل Beck Depression Inventory 50 أو مقياس القلق والاكتئاب في المستشفى 51مفيدة في فحص الاكتئاب. طرح أسئلة بسيطة مثل ، “خلال الشهر الماضي ، هل أزعجتك الشعور بالإحباط أو الاكتئاب أو اليأس؟” و “خلال الشهر الماضي ، هل أزعجتك القليل من الاهتمام أو المتعة في القيام بالأشياء؟” يمكن أن تكون ناجحة مثل الاستطلاعات عند فحص الاكتئاب. 52
تسير ثلاث طرق لإدارة الضغط العصبي جنبًا إلى جنب ، وإن كان مع بعض التداخل: 1 ) عند الإمكان ، إزالة أو تقليل مصدر التوتر ، 2 ) تغيير الاستجابة للوضع المجهد ، و 3 ) تعديل الآثار طويلة المدى للضغط. تستهدف بعض التدخلات مرضى السكري بشكل مباشر من أجل منع الضغط العصبي المرتبط بالسكري وتحسين نوعية الحياة أو نسبة السكر في الدم.
1. إزالة أو تقليل مصدر التوتر.
قد تقلل إدارة الوقت والتقنيات التنظيمية من الضغوط الصغيرة التي غالبًا ما تتراكم حتى يتم الوصول إلى تصعيد. كتب المساعدة الذاتية 53 ، 54 قد يكون مفيدًا للمرضى لإيجاد طرق ناجحة لوضع هيكل في حياتهم وإدارة ضغوطات حياتهم ووقتهم. التقليل من مصدر التوتر مفيد. على سبيل المثال ، إذا كانت الضوضاء المتكررة في العمل تسبب الضغط العصبي ، فقد يكون أحد الحلول هو استبدال الضوضاء البيضاء بالضوضاء المتكررة عن طريق تشغيل الموسيقى الكلاسيكية الهادئة. قد يؤدي تنظيم اجتماع مع صاحب العمل أو زملاء العمل للحصول على المساعدة في عبء العمل على تخفيف التوتر أيضًا. غالبًا ما يكون التحدي الأصعب هو تحديد مصدر التوتر وفصل هذا المصدر عن الاستجابات للتوتر. تعتبر استراتيجيات حل المشكلات الفعالة مهمة لتقليل مصدر التوتر.
تتضمن الأساليب الخاصة بمرض السكري والتي قد تساعد الأفراد على التعامل بشكل أفضل مع مرض السكري وضع أهداف محددة وواقعية للإدارة الذاتية. يضع العديد من الأفراد أهدافًا عالمية غامضة قد تؤدي إلى تفاقم التوتر. “إنقاص الوزن” ، و “اعتني بشكل أفضل بمرض السكري” ، و “تحسين التحكم في نسبة السكر في الدم لدي” هي أمثلة على الأهداف الغامضة غير المفيدة. أهداف واقعية وقابلة للقياس وقابلة للتحقيق تنص على وجه التحديد على معايير القياس التي تشير إلى أن النجاح أكثر فائدة كمحفزات. ومن الأمثلة على الأهداف الواقعية والقابلة للقياس ، “سوف أمشي 20 دقيقة كل يوم أيام الإثنين والأربعاء والجمعة والسبت الساعة 5:00 مساءً ؛” “سأشرب دايت كولا بدلا من الكولا مع السكر” و “سأفقد 6 أرطال خلال الأسابيع التسعة المقبلة باتباع خطة الوجبة الخاصة بي وزيادة المشي إلى 30 دقيقة ، 5 أيام في الأسبوع. ليس بالضرورة أن يركز التقييم على ما إذا كان الهدف قد تم تحقيقه أم لا ، ولكن على مدى نجاح جهود الفرد في محاولة تحقيقه. وبالتالي ، بدلاً من “لا ، لم أصل إلى مستوى A1C المستهدف” ، سيكون التقييم هو “لقد تحسن مستوى A1C الخاص بي بمقدار 0.5 نقطة مئوية ، وبالتالي ، فأنا في منتصف الطريق تقريبًا إلى هدفي الأول المتمثل في تحسين 1-نقطة مئوية.”
2. تغيير الاستجابة للتوتر.
تؤكد معظم تقنيات إدارة الضغط العصبي على تغيير الاستجابة للتوتر. عندما تؤدي الاستجابة للتوتر المزمن أو الحاد إلى الغضب والسلوك التفاعلي ، فإن أسلوب التوقف عن التفكير والانعكاس يمكن أن يكون مفيدًا في منع النتائج السلبية للسلوكيات الاندفاعية المرتبطة بالقلق والغضب ( الجدول 1 ). تتضمن الأساليب الأخرى تعلم كيفية إحداث شعور أكثر استرخاءً.
الجدول 1.
استراتيجية توقف الفكر للغضب الحاد
يمكن أن تكون استجابة Benson للاسترخاء ، 55 التي تم الإبلاغ عنها لأول مرة كوسيلة لخفض ضغط الدم ، مفيدة في إحداث الاسترخاء بسرعة في أوقات التوتر ، على سبيل المثال ، أثناء القيادة في حركة المرور ، أو قبل إجراء اختبار. تعتبر ممارسة استجابة الاسترخاء أمرًا مهمًا للغاية لأن هذه التقنية يصعب تعلمها. ومع ذلك ، بمجرد التعلم ، فإن استجابة الاسترخاء تجلب بسرعة الاستجابات الفسيولوجية المرتبطة بالاسترخاء.
3. تعديل التأثيرات طويلة المدى للتوتر.
تشمل الأساليب الأخرى للتوتر التي قد تكون مفيدة للأفراد المصابين بداء السكري استخدام الإلهاء والمشاركة في أنشطة ممتعة تساعد على تقليل تأثير الأنشطة المسببة للتوتر. (للحصول على أمثلة أخرى ، انظر الجدول 2. ) على سبيل المثال ، يمكن أن تساعد المشاركة النشطة في هواية (حتى لو كانت ثابتة) أو برنامج تمارين في مكافحة التوتر. قد لا تساعد الأنشطة السلبية عادةً ، مثل مشاهدة التلفزيون ، في تخفيف التوتر ، على الرغم من أن حضور حفلة موسيقية أو عرض مسرحي أو فيلم مع الأصدقاء يمكن أن يكون له آثار مفيدة كمشتت. إذا لم يكن المرء قادرًا على تنحية مخاوفه جانبًا من العمل ، فقد يكون الإلهاء فعالاً.
الجدول 2.
تدخلات مفيدة لإدارة الضغط العصبي
إذا كان الشخص المصاب بداء السكري يعاني من ضغوط شديدة ، فقد تكون الإحالة إلى أخصائي الصحة العقلية هي الطريقة الأكثر فاعلية.
كانت التقارير الواردة من الأبحاث التي تبحث في تأثير إدارة الضغط العصبي على التحكم في نسبة السكر في الدم غير متسقة. 56 – 60 وأضعفت العديد من هذه الدراسات، وكان آخرون مشاكل التصميم. ومع ذلك ، فقد أظهرت التقارير الحديثة أن إدارة الضغط العصبي قد تؤثر على مرض السكري وعلاجه. في دراسة صغيرة مع مجموعة ما قبل / بعد التصميم وبدون مجموعة تحكم ، أظهر 61 20 مشاركًا في الدراسة تحسنًا في التحكم في نسبة السكر في الدم ودرجات قلق الحالة والسمات بعد 12 أسبوعًا من العلاج باستخدام دواء مضاد للقلق (فلوديازيبام). Surwit وآخرون. 14استخدم تصميمًا عشوائيًا خاضعًا للرقابة للتحقيق في استخدام تقنيات إدارة الضغط العصبي لمجموعات من مرضى السكري من النوع 2. وجدوا أن أولئك الذين يستخدمون إدارة الضغط العصبي لديهم تحسن طفيف في A1C (0.5 نقطة مئوية) في متابعة لمدة عام واحد مقارنة بأولئك الذين لم يفعلوا ذلك. على الرغم من أن Boardway et al. وجد 62 أن المراهقين الذين يتلقون إدارة الضغط العصبي يحسنون مستويات التوتر ولكن ليس السيطرة على نسبة السكر في الدم أو الالتزام ، توجد أدلة الآن على أن التدريب على إدارة الضغط العصبي قد يحفز العلاج المكثف. للمراهقين المسجلين في عيادة مكثفة لإدارة مرض السكري ، جراي وآخرون. 63 ، 64 أظهر أن الاستراتيجيات الوقائية مثل تعليم مهارات التأقلم للمراهقين المصابين بداء السكري من النوع 1 من أجل إعدادهم بشكل أفضل لأحداث الحياة المجهدة يمكن أن تؤدي إلى تحسينات في كل من التحكم في نسبة السكر في الدم ونوعية الحياة وأن التحسن قد تم الحفاظ عليه بمرور الوقت.
باختصار ، أشارت الأبحاث إلى أن التجارب المجهدة لها تأثير على مرض السكري. قد يلعب الضغط العصبي دورًا في ظهور مرض السكري ، ويمكن أن يكون له تأثير ضار على التحكم في نسبة السكر في الدم ويمكن أن يؤثر على نمط الحياة. تشير الدلائل الناشئة بقوة ، مع ذلك ، إلى أن التدخلات التي تساعد الأفراد على الوقاية من الضغط العصبي أو التعامل معه يمكن أن يكون لها تأثير إيجابي مهم على نوعية الحياة والتحكم في نسبة السكر في الدم. توضح الآثار السريرية لهذا البحث الحاجة إلى فهم أكبر لتأثيرات الضغط العصبي ، فضلاً عن القبول الجاد بالحاجة إلى الدعم النفسي والاجتماعي للأشخاص في هذا المأزق.
الحواشي
كاثي لويد ، دكتوراه ، محاضرة أولى في الصحة والرعاية الاجتماعية في الجامعة المفتوحة في ميلتون كينز ، المملكة المتحدة. مستشفى ديستريكت في بيتربورو بالمملكة المتحدة وكاتي وينجر ، EdD ، RN ، هي محققة في مركز جوسلين للسكري وأستاذ مساعد في كلية الطب بجامعة هارفارد في بوسطن ، ماساتشوستس.
- الجمعية الامريكية للسكري
مراجع